پیوند قرنیه

  پیوند قرنیه (Corneal transplantation or keratoplasty)

  تاریخچه پیوند قرنیه (History of Corneal transplantation or keratoplasty)

 اولین پیوند موفق قرنیه توسط ادوارد زرم ( جمهوری چک ) در سال ۱۹۰۵ انجام شد. اولین پیوند قرنیه در ایران، در سال ۱۳۱۳ هجری شمسی توسط شادروان پروفسور محمد قلی شمس در بیمارستان فارابی تهران انجام شد. به تدریج هر سال بر آمار این عمل افزوده شد  و هم اکنون سالانه، حدود ۳۰۰۰ مورد پیوند در ایران انجام می گیرد. در حال حاضرِ، سالانه حدود ۴۰۰۰۰ مورد پیوند قرنیه در آمریکا انجام می شود.

علاوه بر پیشرفت کمی در پیوند قرنیه؛ پیشرفت کیفی قابل توجهی نیز در این عمل مشاهده میشود. به این معنی که انواع تکنیک های پیوند لایه ای ابداع شده که نه تنها باعث نتایج بهترشده، بلکه احتمال رد پیوند نیز کمتر شده است. نابینایی ناشی از بیماری های قرنیه ، یکی از مشکلات عمده سلامت عمومی در کشورهای در حال توسعه و با سطح بهداشتی پایین می باشد. پیوند نفوذی قرنیه (یا پیوند تمام ضخامت)،  همچنان روش انتخابی در درمان بیماران مبتلا به نابینایی ناشی از بیماریهای قرنیه است. اکثر پیوندهای نفوذی قرنیه با اهداف اپتیکی انجام می شوند تا دید ضعیف ناشی از کدورت قرنیه ، بهبود یابد.

نتایج تحقیقات نشان می دهد که شیوع علل منجر شونده به پیوند نفوذی قرنیه در کشورهای در حال توسعه با کشورهای پیشرفته متفاوت است به طوری که در کشورهای پیشرفته، کراتوپاتی تاولی سودوفاکی، نارسایی پیوند و یا قوز قرنیه از جمله علل اصلی پیوند نفوذی قرینه محسوب می شوند. تحقیقات انجام شده در ایران نشان می دهد که شایعترین علت پیوند در ایران قوز قرینه است. بررسی های آمار بانک چشم ایران، در مورد بیمارانی که بین سالهای ۱۳۷۳تا ۱۳۸۳ در مراکز چشم پزشکی سراسر کشور تحت پیوند نفوذی قرینه قرار گرفتند؛ نشان داد که تعداد ۱۹ هزار و ۶۶۸ مورد پیوند نفوذی قرینه ظی ۱۱ سال انجام شده است .

پیوند قرنیه چیست؟

قرنیه به لایه شفاف جلوی چشم گفته می شود که درست جلوی قسمت رنگی چشم (عنبیه) قرار دارد. در واقع رنگ چشم وابسته به عنبیه است که از فردی به فرد دیگر متفاوت می باشد و قرنیه کاملا شفاف است. قرنیه هم به نور اجازه ورود به چشم را می دهد و هم نور را طوری تغییر مسیر می دهد که تصاویر اشیاء دور و نزدیک روی پرده شبکیه متمرکز شوند. پیوند قرنیه عملی است که طی آن قرنیه ای که دچار کدورت شده، با قرنیه شفاف تعویض می شود. این عمل “کراتوپلاستی” نیز نامیده می شود.

 

 

 

 

فیلم ساختمان قرنیه Cornea Video

فیلم مروری بر پیوند قرنیه Corneal Transplant review Video

 

علل پیوند قرنیه

ضربه (شامل سوختگی های شیمیائی ) یکی از شایع ترین علل کدورت قرنیه است. سایر علل آن عبارتند از: إسکار (محل جوش خوردن زخم) ناشی از عفونت موضعی ( از قبیل ویروس تبخال)، تورم قرنیه و عملکرد ضعیف سلول های آن (دیستروفی های قرنیه) و تخریب و انهدام سلول های قرنیه توأم با اختلال شکل آن ( کراتوکونوس یا قوز قرنیه بارزترین فرم آن است). علامت اصلی کدورت قرنیه، کاهش تدریجی بینائی است که پیوند قرنیه می تواند به بهبود بینائی کمک کند.

علل پیوند قرنیه بسیار متنوع است. اما شایعترین علل آن عبارتند از:

  1. بیماری های چشم مانند کراتوکونوس پیشرفته.
  2.  نازک شدن و تغییرشکل قرنیه (مانند کراتوگلبوس).
  3. عفونت ناشی از زخم ها، مانند تبخال یا کراتیت قارچی.
  4. موارد ناشی ازشرایط ارثی مانند دیستروفی فوکس.
  5. عوارض نادر ناشی از جراحی لیزیک.

سوختگی های شیمیایی قرنیه یا آسیب دیدگی چشم.

  1. پس زدن پیوند قرنیه در جراحی های گذشته.
  2. نارسایی قرنیه ناشی از عوارض جراحی آب مروارید.

در گزارش بانک چشم جمهوری اسلامی ایران در باره علت پیوند قرنیه در ایران در۱۹۶۶۸ بیمار در یک دوره ۱۱ ساله (بین ۱۳۷۳ و ۱۳۸۳) شایعترین علل انجام پیوند قرنیه به ترتیب زیر بوده است :

•   قوز قرنیه ۳۴/۵٪

•  کدورت‌های قرنیه ۸ /۱۶٪

•   صدمه قرنیه ناشی از عمل آب‌مروارید قبلی همراه با گذاشتن لنز داخل چشمی PBK 9/2٪

•   دیستروفی‌های قرنیه ۶/۵٪

•   صدمه قرنیه ناشی از عمل آب‌مروارید قبلی بدون گذاشتن لنز داخل چشمی ABK 6/1٪

•   پیوند مجدد ۵/۳٪

منبع تهیه قرنیه برای پیوند از کجاست؟

تهیه قرنیه توسط بانک چشم از افرادی که خود و یا بستگان آنها اجازه اهدای چشم پس ازمرگ را داده اند؛ صورت می گیرد. بانک چشم معمولا بافت را در ساعات اولیه پس از مرگ؛ از بدن جدا ساخته و آن را برای انتقال به بیمارستان و یا کلینیک محل جراحی آماده می کند. در بانک چشم قبل از فرستادن بافت برای پیوند؛ یکسری آزمایشات انجام می گیرد تا از انتقال بیماریهایی مانند ایدزو هپاتیت جلوگیری گردد و همچنین از کیفیت بافت پیوندی اطمینان حاصل شود.

انواع روش های پیوند قرنیه

به طور کلی روش های پیوند قرنیه به دو گروه تقسیم می شوند. پیوند تمام ضخامت (نفوذی) و پیوند لایه ای. در تکنیک اول، قسمت مرکزی قرنیه بیمار به صورت تمام ضخامت تعویض می شود و در تکنیک دوم، فقط لایه ای از قرنیه که دچار بیماری است با قسمت مشابه از قرنیه دهنده تعویض می شود. تکنیک نفوذی (ضخامت کامل)، نتیجه اپتیکی بهتری دارد در حالیکه در تکنیک پیوند لایه ای عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است. پیوند لایه ای از نظر انجام عمل برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است.  علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، به علت عوارض کمتر و دوره بهبودی کوتاه تر، امروزه جراحان قرنیه تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.

عمل جراحی پیوند قرنیه تمام ضخامت

در این روش همه لایه های قرنیه بیمار در قسمت مرکزی به قطر حدود ۸ میلیمتر با ضخامت کامل برداشته شده و با قرنیه دهنده جایگزین می شود. عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. اگر عمل با بی حسی موضعی انجام شود، بیمار در طی عمل بیدار  است؛ اما احساس درد و نارحتی نخواهد داشت و پس از عمل مرخص خواهد شد.

عمل پیوند تمام ضخامت قرنیه چگونه انجام میشود؟

عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را برمی دارد  و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا  با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) )را جدا و آماده پیوند می کند. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی)  روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته  و با نخ بسیار ظریف  غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان  جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم پانسمان می شود. اگر در هنگام عمل پیوند قرنیه، بیماری آب مروارید وجود داشته باشد، همزمان عمل اب مروارید انجام شده و لنز داخل چشمی نیز جایگذاری می گردد.

فیلم جراحی پیوند تمام ضخامت قرنیه Penetrating Keratoplasty Video

   

 عمل جراحی پیوند لایه ای قرنیه 

در مواردیکه فقط لایه خاصی از قرنیه بیماری داشته باشد، همان لایه با بافت قرنیه طبیعی جایگزین می شود. عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. عمل جراحی پیوند قرنیه لایه ای در هر کدام از لایه های قدامی یا خلفی قرنیه قابل انجام است.

ممکن است فقط لایه های قدامی قرنیه (مثلا در بیماری قوز قرنیه) اشکال داشته باشند که فقط همان لایه را با لایه های مشابه از قرنیه دهنده تعویض می کنیم . به این عمل پیوند لایه ای قدامی یا پیوند لایه ای قدامی عمیق (Deep Anterior Lamellar keratoplasty (DALK می گوئیم.

در مواردیکه فقط لایه سلولهای اندوتلیال قرنیه (عمقی ترین لایه) بیماری داشته باشد، همان لایه با بافت قرنیه طبیعی جایگزین می شود. مثلا در دیستروفی فوکس، می توان به جای پیوند تمام ضخامت قرنیه (پیوند نفوذی یا PK یا Penetrating Keratoplasty)، پیوند لایه ای عمقی اندوتلیال(DSAEK) Descemet stripping endothelial keratoplasty    یا (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK انجام داد که در این روش های جراحی فقط سلولهای اندوتلیوم جایگزین شده و لایه های سطحی تر دست نخورده باقی می ماند. این روش جراحی، قابلیت موفقیت بهتر و عوارض بالقوه کمتری نسبت به پیوند تمام ضخامت، در درمان دیستروفی فوکس دارد.

عمل پیوند لایه ای قدامی قرنیه 

 lamellar keratoplastyپیوند قرنیه لایه ای قدامی عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را به صورت نیمه ضخامت برش می دهد. بسته به تکنیک جراح و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا  با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) برش داده می شود.  لایه های قدامی قرنیه بیمار به کمک هوا، ژل و یا وسایل جراحی خاصی از قسمت های عمقی به صورت لایه ای جدا می شود.  می توان برای جدا کردن لایه های قدامی قرنیه بیمار از لیزر فمتو سکند استفاده کرد که دقت عمل را بالا می برد. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی)  پس از جدا کردن لایه های عمقی آن یعنی لایه غشاء دسمه و سلولهای اندوتلیوم بر روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته  و با نخ بسیار ظریف  غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان  جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم با کمک لنزهای بانداژ،  پانسمان می شود.

 

 

 

انیمیشن پیوند لایه ای قدامی قرنیه    (Deep Anterior Lamellar keratoplasty Animation (DALK

 

فیلم پیوند لایه ای قدامی قرنیه (Deep Anterior Lamellar keratoplasty Video (DALK 

  

عمل پیوند لایه ای خلفی قرنیه

اگر سلولهای عمقی ترین لایه قرنیه (سلولهای آندوتلیال) از بین رفته باشند، قرنیه دچار ورم شده و در نتیجه بینایی کاهش می یابد. این سلولها با داشتن پمپی فعال وظیفه تخلیه مایع اضافی از لایه های قرنیه را دارند. در این روش لایه سلولهای اندوتلیال به هماره غشاء پایه آنها یعنی غشاء دسمه و یا در بعضی تکنیک ها به همراه لایه نازکی از ضخامت بستر قرنیه (استرما) با بافت جایگرین از چشم دهنده تعویض می شود. بسته به این که کدام یک از لایه ها تعویض شوند، این تکنیک ها نام گذاری مختلفی دارد.

در سالهای اخیر روش پیشرفته تری از این نوع پیوند به نام کراتوپلاستی اندوتلیال با  برداشتن دسمه به کمک لیزر فمتوسکند  (FS-DSEk) یا  femtosecond laser-assisted Descemet stripping endothelial keratoplasty نتایج تشویق کننده ای در درمان بیماری هی سلولهای اندوتلیال قرنیه داشته است.

در تکنیک پیوند لایه ای عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است؛گر چه این تکنیک از نظر انجام برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است؛ علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، امروزه جراحان قرنیه برای کاهش عوارض و کاهش احتمال رد پیوند تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.

 

فیلم پیوند قرنیه لایه ای خلفی (DSAEK) Descemet stripping endothelial keratoplasty Video

توصیه های قبل از عمل جراحی پیوند قرنیه

پس از تصمیم به انجام عمل پیوند قرنیه  و تائید پزشک معالج، با پرداخت هزینه چشم به حساب بانک چشم جمهوری اسلامی ایران در نوبت پیوند قرار می گیرید. این هزینه جهت تهیه و آماده سازی قرنیه دهنده و برای انجام آزمایشات لازم از قبیل ایدز، هپاتیت و …. بر روی چشم دهنده است و خود چشم اهدائی و رایگان است.

  1. فیش بانکی به انضمام فرم پیوند که توسط پزشک معالج پر شده توسط بیمارستان محل عمل، به بانک چشم فاکس می شود.
  2. در صورتیکه می خواهید از بیمه در مانی استفاده کنید؛ تلفنی در مورد لزوم آوردن معرفینامه بیمه با بیمارستان محل عمل تماس بگیرید. در صورت نیاز به صدور معرفینامه توسط بیمه  بهتر است که روز قبل از عمل با در دست داشتن معرفینامه پزشک معالج  و کارت ملی، شناسنامه و دفترچه بیمه به اداره بیمه مربوطه مراجعه و معرفینامه برای کلینیک یا بیمارستان محل عمل دریافت کنید.
  3. در صورتیکه پزشک معالج لازم بداند، یکی دو روز قبل از عمل آزمایشات خون و ادرار را در یکی از درمانگاه ها و یا بیمارستانهای نزدیک محل سکونت خود انجام و جواب آن را روز عمل به کلینیک یا بیمارستان بیاورید.
  4. روز قبل از عمل استحمام کنید و لبه پلک ها را با شامپو بچه کاملا تمیز کنید. بهتر است که آقایان صورت خود را اصلاح کنند.
  5. در روز عمل ، خانم ها از آرایش بخصوص آرایش چشم اجتناب نمایند.
  6. حتما در روز عمل، همه داروهائی را که به علت سایر بیماریها مثل بیماری قند، فشار خون،‌ناراحتی قلبی و ….. مصرف می کرده اید، مصرف کنید.
  7. در صورتی که عمل شما در شیفت عصر انجام می گیرد، با نظر پزشک صبحانه بخورید و در صورتی که در شیفت صبح باشد نیز ،با صلاحدید پزشک بهتر است صبحانه نخورید.
  8. در روز عمل یک ساعت قبل از عمل به بیمارستان یا کلینیک مراجعه و پذیرش می شوید.
  9. ۱۰- پس از ورود به بخش لباس مخصوص اتاق عمل می پوشید و در صورت نیاز به عمل همزمان آب مروارید، پرستار چند بار قطره های گشاد کننده مردمک در چشم شما می ریزد.
  10. حدود نیم ساعت بعد به همراه پرستار به اتاق عمل می روید.
  11. پس از دراز کشیدن روی تخت اتاق عمل؛ بسته به وضع عمومی شما و صلاحدید پزشک معالج؛ بی هوش می شوید و یا با تزریق آمپول  بی حسی  ، ‌چشمتان کاملا بی‌حس و بی حرکت می‌شود و شما در طول عمل احساس درد نخواهید کرد.

دستورات و مراقبت های بعد از عمل پیوند قرنیه

  1.  پس از به هوش آمدن کامل ابتدا کمی مایعات بخورید و سپس در صورت تحمل می توانید غذا بخورید. پرهیز غذائی خاصی ندارید و رژیم غذائی بخصوصی توصیه نمی شود.
  2. پس از عمل جراحی به پشت بخوابید و از خوابیدن به سمت چشمی که عمل شده و یا به طرف شکم خودداری کنید.
  3. آرام باشید و از سرفه و عطسه کردن و زورزدن و مالش و دست زدن به چشمها خودداری کنید.
  4. چند ساعت بعد از عمل جراحی  مرخص خواهید شد. هنگام مرخص شدن نسخه داروئی خود را تهیه کنید و قطره های چشمی را به طوری که آموزش می بینید استفاده کنید. در مراجعات بعدی داروهایتان را همراه خود بیاورید.
  5. به طور معمول ازقطره چشمی کورتون (بتامتازون یا پردنیزولون) هر ۴ساعت و از قطره چشمی کلرامفنیکل  نیز هر ۴ساعت استفاده کنید.
  6. درد بعد از عمل را می توان با مصرف استامینوفن کاهش داد. در صورت از بین نرفتن درد به پزشک اطلاع دهید زیرا ممکن است به دلیل افزایش فشار داخل چشم باشد.
  7. در صورت تجویز از قرص استازولامید (برای پایین آوردن فشار چشم) هر ۶ تا ۸ ساعت استفاده کنید.
  8. شب‌ها که به بستر می‌روید نیاز به ریختن قطره نیست.
  9. بین دو قطره حداقل ۵ الی ۱۰ دقیقه فاصله بگذارید.
  10. ازخم شدن سر تا زیر کمر و سجده نمودن خود داری کنید. به مدت ۳ تا ۴هفته در هنگام نمازخواندن به سجده نروید بلکه مهر را به پیشانی خود بگذارید.
  11. در موقع خوابیدن؛ روی چشم  یک محافظ (شیلد) گذاشته  شود و به وسیله چسب ضد حساسیت چسبانده شود.
  12. محافظ تا مدت ۳ الی ۴ هفته پس از عمل جراحی هنگام خواب روی چشم شما باشد و در طول روز از عینک آفتابی استفاده کنید تا چشم شما کمتر اذیت شود؛ زیرا چشم عمل شده نسبت به نور خورشید حساس است.
  13. افزایش اشک ریزش بعداز عمل طبیعی است. همینطور مقادیر کم ترشحات در هنگام بیدار شدن از خواب که باعث می شود مژه ها به هم بچسبد. این ترشحات را می توانید با  دستمال تمیز پاک کنید.
  14. روز بعد از عمل جراحی باید برای معاینه به مطب مراجعه کنید و تا بهبود کامل لازم است که چندین بار معاینه شوید.
  15. کاهش ناگهانی بینائی را باید به پزشک اطلاع دهید.
  16. از شستشو و استحمام چشمها تا یک هفته اجتناب کنید و بعد از آنکه به شما اجازه استحمام داده شد از ورود آب به داخل چشم به مدت ۳ تا ۴ هفته خودداری کنید. در موقع استحمام از مالش چشم ها جداُ بپرهیزید.
  17. از استفاده از مواد آرایشی برای آرایش چشم و اطراف آن تا چند هفته خود داری کنید و پس از آن نیز با مجوز پزشک معالج آرایش کنید.
  18. دید شما بلافاصله بعد ازعمل کامل نیست ولی به‌تدریج بهتر خواهد‌شد و بعد از چند‌ ماه اگر لازم باشد، نسخه عینکی برای کارهای دقیق  تجویز خواهد شد.
  19. بعلت نداشتن بینائی کافی رانندگی ممنوع است.
  20. ورزش و فعالیتهای سنگین و بلندکردن اجسام سنگین تا یک سال ممنوع است و پس از آن نیز با پزشکتان در مورد فعالیت های فیزیکی و ورزشی سنگین مشورت کنید.
  21. توجه داشته باشید که کیفیت بینائی بعد از عمل بستگی به وضعیت شبکیه ، سلامت عصب بینائی و سلامت سایر قسمت های چشم دارد که تدریجا  کامل می‌شود.
  22. از ماه سوم به بعد که تدریجا زخم ترمیم می شود، بصورت انتخابی بعضی از بخیه ها برداشته می شوند تا آستیگماتیسم کمتر شده و بینائی بهتر شود. و اگر لازم باشد، نسخه عینکی برای کارهای دقیق  تجویز خواهد شد.

فیلم نحوه درست مصرف قطره های چشمی Eye drops Video

در صورت بروز علائم زیر با پزشک تماس بگیرید  (هشدار!)

  1. کاهش بینائی نسبت به روز های قبل
  2. درد چشم و اطراف آن که با مسکن تجویز شده برطرف نشود.
  3. افزایش قرمزی ،تورم و ترشح چشمها
  4. شروع ناگهانی درد بالای کاسه چشم «ناحیه ابروها» و سردرد مداوم
  5. مشاهده هاله رنگی اطراف چراغها ۶- احساس ترس و ناراحتی از نور ( فوتوفوبی)
  6. احساس جسم خارجی در چشم ( که ممکن است بعلت شل شدن یا باز شدن بخیه باشد و در صورت عدم برداشت بخیه احتمال رد پیوند افزایش می یابد.) .

 

 

  “فیلم های مرتبط با پیوند قرنیه Corneal Transplant video ”                                        

 

   

                   

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.