دژنراسیون سنی ماکولا

دژنراسیون سنی ماکولا (تخریب لکه زرد شبکیه ناشی از کهولت) ARMD

 

تخریب سنی لکه زرد شبکیه یا دژنراسیون ماکولا چیست؟

با بالا رفتن سن، یکی از بیماری‌هایی که سر اغ افراد می‌آید دژنراسیون ماکولا (لکه زرد شبکیه) است. دژنراسیون وابسته به سن ماکولا، دید مرکزی و دقیق فرد را از بین می‌برد. این عارضه به ماکولا ، که در دید دقیق مورد نیاز برای خواندن و نوشتن دخیل است، آسیب می‌رساند.

چون این بیماری در افراد مسن دیده می‌شود اغلب به‌عنوان دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (ARMD) یا (Age Related Macular Degeneration) از آن نام‌برده می‌شود. اگرچه دژنراسیون ماکولا تقریباً هیچ‌وقت منجر به کوری کامل نمی‌شود اما می‌تواند موجب کاهش قابل‌توجهی در بینایی گردد.

دژنراسیون ماکولا در افراد بالای ۶۰ سال شایع تر بوده و زنان بیشتر به این بیماری مبتلا می شوند. این بیماری می تواند عارضه بعضی داروها نیز باشد. همچنین به نظر می رسد ارث نیز در ابتلا به این بیماری نقش داشته باشد.

انواع دژنراسیون سنی ماکولا (لکه زرد شبکیه)

دو نوع دژنراسیون وابسته به سن ماکولا وجود دارد: نوع خشک (Dry) و نوع مرطوب (Wet). نوع خشک شایع تر بوده و حدود %۹۰ بیماران به این نوع مبتلا می شوند. نوع مرطوب معمولا با کاهش دید شدیدتر و جدی تری همراه است. با وجودی که نوع آتروفیک (خشک) ۹۰ درصد موارد بیماری را شامل می شود و پیشرفت تدریجی دارد، نوع اگزوداتیو (مرطوب) مسئول ۸۸ درصد موارد کوری ناشی از این بیماری است.

در دژنراسیون وابسته به سن ماکولا از نوع مرطوب، شاهد رشد عروق خونی غیرطبیعی هستیم. ممکن است از این عروق خونی غیرطبیعی مایع به درون بخش مرکزی شبکیه (ماکولا) نشت کند. در اثر نشت مایع به درون ماکولا، این بخش از شبکیه ضخیم و متورم می‌شود و کاهش بینایی رخ می‌دهد. از علایم اولیه وقوع دژنراسیون وابسته به سن ماکولا از نوع مرطوب، مواج دیدن خطوط صاف است.

 

نوع خشک دژنراسیون سنی ماکولا (تخریب لکه زرد شبکیه ناشی از کهولت)

دژنراسیون سنی ماکولا (تخریب لکه زرد شبکیه ناشی از کهولت) ARMDدژنراسیون ماکولای نوع خشک با رسوب زردرنگی به نام دروزن (drusen) در لکه زرد چشم شروع می‌شود. چند دروزنِ کوچک ممکن است تغییری در بینایی ایجاد نکند اما با افزایش اندازه این لکه‌ها و تعداد آن‌ها اعوجاج یا کم بینایی اتفاق می‌افتد و فرد بیشتر هنگام مطالعه متوجه آن می‌شود. در مراحل پیشرفته‌تر بیماری دژنراسیون ماکولای خشک نازک شدگی لایه سلول‌های حساس به نور در لکه زرد چشم منجر به تحلیل رفتن یا مرگ بافت می‌شود. در شکل تحلیل رفتن دژنراسیون ماکولای خشک، بیماران ممکن است در مرکز بینایی خود لکه‌های تیره مشاهده کنند. در مراحل پیشرفته بیماران بینایی مرکزی خود را از دست می‌دهند.

 

 

تشخیص دژنراسیون خشک ماکولا

چشم‌پزشک پشت چشم (شبکیه) را با میکروسکپ اسلیت لامپ بررسی می‌کند. این دستگاه با بزرگنمایی به چشم‌پزشک کمک می‌کند شبکیه را دقیق معاینه کند. می‌توان از شبکیه عکس‌های دیجیتالی گرفت. چشم‌پزشک به دنبال تغییراتی است که در دژنراسیون ماکولای خشک اتفاق می‌افتد. در صورت لزوم عکس های OCT و آنژیوگرافی از شبکیه گرفته می شود.

دژنراسیون خشک ماکولا با آتروفى و دژنرسانس در لایه‌ی بیرونى شبکیه، اپى‌تلیوم پیگمانته، غشاء بروک و مویرگ‌هاى مشیمیه رخ مى‌دهد. بارزترین یافته افتالموسکوپى در این حالت دروزن (Drusen) مى‌باشد. دروزن‌ها رسوبات مجزا، گرد و زرد مایل به سفید (گاه کلسیفیه) هستند که در ماکولا و قطب خلفى پخش شده‌اند. از نظر هیستوپاتولوژى دروزن‌ها تجمع موضعى ماده ائوزینوفیلیک میان اپى‌تلیوم پیگمانته و غشاء بروک هستند، و نشانگرجدا شدگی موضعى اپى‌تلیوم پیگمانته مى‌باشند. در این بیمارى میزان اختلال بینایی متغیر است. بررسى الکتروفیزیولوژیک در اکثر بیماران طبیعى است.

.

 

 

 age-related macular degeneration dry type دژنراسیون خشک ماکولا درمان دژنراسیون خشک ماکولا

برای دژنراسیون ماکولای خشک که شایع‌تر است، روش‌هاى درمانى یا پیشگیرى که مورد توافق همگان باشد وجود ندارد؛ اما برخی اقدامات می‌توانند بینایی را به حداکثر برسانند و سلامت چشم را بهبود ببخشند.

توان‌بخشی و خدمات کم‌بینایی در برخی بیمارستان‌ها و مراکز ارائه می‌شود. اطلاعات لازم را می‌توان از سایت‌های آنلاین نیز دریافت نمود. ترک سیگار و محافظت از چشم در مقابل پرتوهای فرابنفش خورشید (با استفاده از عینک آفتابی استاندارد) برای محافظت از چشم و سلامت آن بسیار مهم هستند.

.

.

 

رژیم غذایی متعادل و سالم سرشار از آنتی‌اکسیدان‌ها و نیز افزودن برخی مکمل‌های غذایی نیز می‌تواند مفید باشد. به خاطر داشته باشید این نوع دژنراسیون ماکولا منجر به کاهش تدریجی بینایی ظرف حدود ۵ تا ۱۰ سال می‌شود.

در مواردى تجویز داروهاى آنتى‌اکسیدانت توانسته است سرعت پیشرفت بیمارى را کاهش دهد. اکثر بیماران هرگز دچار کاهش شدید دید مرکزى نمى‌شوند؛ هرچند نوع مرطوب ممکن است به‌طور ناگهانى در هر زمانى ایجاد شود. علاوه بر معاینات منظم، براى کمک به گزارش هر نوع تغییر در بینایی، به بیماران Amsler grid داده مى‌شود تا بتوانند تغییرات دید مرکزی خود را به طور روزانه کنترل کنند و در صورت ایجاد چنین تغییراتی، سریعا به چشم پزشک مراجعه کنند.

 

دژنراسیون سنی اگزوداتیو یا مرطوب ماکولا

نوع مرطوب دژنراسیون ماکولا با رشد رگ‌های خونی ناهنجار از کوروئید (مشیمیه) زیر لکه زرد شناخته می‌شود که به این پدیده پیدایش عروق جدیددر کوروئید (نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدی) می‌گویند. این رگ‌های خونی، خون و مایعات را به شبکیه نشت می‌دهند که موجب اعوجاج بینایی می‌شود؛ به این صورت که خطوط صاف موجدار به نظر می‌رسند و لکه‌های تیره (لکه کور) در میدان دید، دیده می‌شوند و بینایی مرکزی کاهش می‌یابد. این رگ‌های خونی ناهنجار درنهایت بربینایی اثر گذاشته و موجب از دست رفتن دائمی بینایی مرکزی می‌شوند.

دژنراسیون سنی اگزوداتیو یا مرطوب ماکولاعلت اصلى کاهش شدید بینایی در دژنرسانس وابسته به سن ماکولا نئوواسکولاریزاسیون زیر شبکیه و ماکولوپاتى اگزوداتیو مربوط به آن مى‌باشد. مایع سروز از مشیمیه و از طریق شکاف‌هایى در غشاى بروک نشت کرده، موجب جدا شدگی موضعى اپى‌تلیوم پیگمانته مى‌گردد. البته مهمترین تغییر هیستوپاتولوژیکى که بیمار داراى دروزن را مستعد به جدا شدگی ماکولا و از دست‌دادن دایمی دید مرکزى مى‌کند ایجاد عروق جدیدى است که از مشیمیه به داخل فضاى زیر شبکیه رشد مى‌کنند.

در مراحل اولیه نئوواسکولاریزاسیون، بیمار بدون علامت است و حتى ممکن است عروق جدید به کمک افتالموسکوپ یا آنژیوگرافى هم آشکار نباشند. هرگاه بیمار مبتلا به دژنرسانس وابسته به سن ماکولا دچار کاهش ناگهانى دید مرکزى شود باید به نئوواسکولاریزاسیون زیر شبکیه شک نمود. اگر در معاینه‌ی فوندوس خون در فضاى زیر شبکیه، اگزودا و یا ضایعه خاکسترى مایل به سبز مشیمیه‌اى در ناحیه‌ی ماکولا مشاهده گردد به احتمال زیاد نئوواسکولاریزاسیون رخ داده است و لازم است بلافاصله آنژیوگرافى فلورسئین براى شناسایى ضایعه به‌عمل آید. هرچند بعضى از غشاهاى نئوواسکولار خودبه‌خود بهبود مى‌یابند؛ اما با این حال سیرطبیعى آن به‌طرف از بین رفتن دایمی دید مرکزى مى‌باشد. مرحله نهایى سیکاتریسی دژنرسانس اگزوداتیو ماکولا، به‌صورت اسکار دیسکى‌فرم زیر شبکیه مى‌باشد که معمولاً در مرکز قرار داشته و منجر به از بین رفتن دایمی دید مرکزى مى‌گردد.

.

 

تشخیص دژنراسیون مرطوب ماکولا

اگر به دژنراسیون ماکولای مرطوب شک داشته باشیم، پس از معاینه حدت بینایی ومعاینه کامل چشم پزشکی، چشم‌پزشک پشت چشم (شبکیه) را با میکروسکپ اسلیت لامپ بررسی می‌کند. این دستگاه با بزرگنمایی به چشم‌پزشک کمک می‌کند شبکیه را دقیق معاینه کند. می‌توان از شبکیه عکس‌های دیجیتالی گرفت. چشم‌پزشک به دنبال تغییراتی است که در دژنراسیون ماکولای خشک اتفاق می‌افتد. در صورت لزوم عکس های OCT از شبکیه گرفته می شود.

اگر دژنراسیون ماکولای مرطوب تشخیص داده شود یا پزشک به آن ظنین باشد، تست بعدی به نام آنژیوگرافی فلورسئین ممکن است انجام شود. در این تست از بازو رنگ مخصوصی به رگ‌ها تزریق می‌شود و سپس چشم‌پزشک با نگاه کردن به چشم‌ها از طریق دوربین مخصوص و گرفتن تصاویر با دوربین ویژه این کار، می‌تواند هرجایی که رنگ به لکه زرد شبکیه نشت کرده پیداکرده و رگ‌های خونی غیرطبیعی را بیابد. این تست می‌تواند شدت و گستردگی بیماری را نشان دهد.

درمان نوع مرطوب دژنراسیون سنی ماکولا

در مورد دژنراسیون ماکولای کمتر شایع یعنی نوع مرطوب، درمان‌هایی وجود دارند که می‌توانند پیشرفت کاهش بینایی را در برخی افراد متوقف کرده یا به تعویق بیندازند. درمان‌های جدیدتر حتی می‌توانند تا حدی کاهش بینایی ایجادشده را بازگردانند. درمان‌ها می‌توانند شامل داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (ضد VEGF )، درمان فتودینامیک و فتوکواگولاسیون با لیزر (laser photocoagulation) باشد.

 

داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی

Anti VEGF injection تزریق آواستیندر سال‌های اخیر گروهی از داروها به نام ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (ضد VEGF) تولیدشده‌اند. فاکتور رشد اندوتلیال عروقی یک ماده شیمیایی است که در تشکیل عروق خونی جدید در لکه زرد در افراد مبتلابه دژنراسیون ماکولای مرطوب نقش دارد. با جلوگیری از عملکرد این ماده شیمیایی، به پیشگیری از تشکیل رگ‌های خونی غیرطبیعی کمک می‌شود. داروهای ضد این فاکتور رشد را به‌عنوان داروهای ضد آنژیوژنیک (رگ زایی) نیز می‌نامند که به این معنی است که این دارو بر ضد موادی که موجب رگ زایی می‌شوند، عمل می‌کند.

داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی عبارت‌اند از رانیبیزوماب ( ranibizumab)، پگاپتانیب (pegaptanib) و افلیبرسپت (aflibercept) . داروی دیگری به نام بواسیزوماپ (bevacizumab ) برای درمان این بیماری تائید نشده اما مؤثر است.

داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی با استفاده از سوزن کوچکی مستقیماً به زجاجیه چشم تزریق می‌شوند. رانیبیزوماب را باید هر چهار هفته یک‌بار تزریق کرد. معیارهای بسیار خاصی توسط انستیتوی ملی سلامت و مراقبت امریکا تنظیم‌شده است که مشخص شود کدام بیماران واجد شرایط درمان هستند. تعادل بین فواید و خطرات این درمان باید به‌دقت مدنظر قرار بگیرد. شواهدی از آزمایش‌های این داروها که آن‌ها را با هم و با درمان‌های موجود مقایسه می‌کند به‌دست‌آمده است. داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی دستاورد قابل‌توجهی در درمان دژنراسیون ماکولای مرطوب به شمار می‌آیند.

 

درمان فتودینامیک یا PDT

photodynamic therapy retina PDT درمان فتودینامیک یا این تکنیک درمانی در اواخر دهه ۹۰ میلادی ابداع شد. دارویی به نام ورتپروفین به رگی در بازو تزریق می‌شود. ظرف چند دقیقه این ماده به پروتئین‌هایی که در رگ‌های خونی ناهنجار تشکیل‌شده در لکه زرد وجود دارند متصل می‌شود. نوری با امواج خاص به مدت یک دقیقه به داخل چشم تابانده می‌شود. ورتپروفین یک داروی حساس به نور است و هنگام تاباندن نور ذکرشده به رگ‌های خونی حاوی ورتپروفین، این ماده فعال‌شده و رگ‌های خونی در حال رشد ناهنجار را خراب می‌کند (به سلول‌های مخروطی و استوانه‌ای مجاور و رگ‌های خونی طبیعی آسیبی وارد نمی‌کند).

درمان فتودینامیک تنها در برخی موارد مناسب است و این بستگی به محل دقیق رگ‌های خونی جدید در حال رشد و گستردگی آن‌ها دارد. این درمان برای همه موارد تأثیر ندارد اما میزان موفقیت آن در افراد تحت درمان بالا است. موفقیت به معنی پیشگیری از بدتر شدن کاهش بینایی است نه بازگرداندن بینایی ازدست‌رفته. درمان معمولاً هرچند ماه باید تکرار شود تا دائماً رگ‌های در حال تشکیل جدید را خراب کند. مزیت اصلی این روش بر فتوکواگولاسیون با لیزر این است که آسیب کمتری به شبکیه سالم وارد می‌کند.

فتوکواگولاسیون با لیزر

در این تکنیک پرتوی باریک لیزر بر روی رگ‌های خونی جدید و کوچک در حال تشکیل تابانده می‌شود. با این روش رگ‌های جدید خونی در حال گسترش نابود می‌شوند و بنابراین مانع از پیشرفت بیماری می‌شود. افرادی که تحت این درمان قرار می‌گیرند، لکه تیره یا سیاه برای همیشه در بینایی‌شان ایجاد می‌شود و بینایی ازدست‌رفته‌شان بازنمی‌گردد.

فوتوکواگولاسیون با لیزر تنها برای موارد کمی مؤثر و مناسب است و این بستگی به محل رگ‌های خونی در حال تشکیل و ناهنجار دارد چون لیزر ممکن است به سلول‌های مخروطی و استوانه‌ای نیز آسیب وارد کند. رگ‌های خونی جدیدِ در حال تشکیلِ بسیار نزدیک به گودی مرکزی (fovea)، محل مناسبی برای درمان لیزر نیست، چون خطر تشدید کاهش بینایی ناشی از آسیب لیزر یا باقی ماندن اثر زخم به علت درمان لیزر را افزایش می‌دهد. گودی مرکزی که بیشترین تراکم یاخته‌های مخروطی چشم را داراست در لکهٔ زرد قرار دارد.

علل دژنراسیون سنی ماکولا

در افراد مبتلا به نوع خشک دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، سلول‌های اپیتلیال رنگ‌دانه دار شبکیه (RPE) با افزایش سن دیگر درست کار نمی‌کنند. این سلول‌ها به‌تدریج نمی‌توانند مواد مغذی کافی به سلول‌های استوانه‌ای و مخروطی برسانند و محصولات جانبی و زاید ایجادشده توسط سلول‌های مخروطی و استوانه‌ای را نمی‌توانند خارج کنند. درنتیجه رسوبات غیرطبیعی کوچکی به نام دروزن زیر شبکیه تشکیل می‌شوند. در این زمان سلول‌های رنگ‌دانه شبکیه و سلول‌های مخروطی و استوانه‌ای مجاور آن تدریجا تخریب شده و می‌میرند.

در مورد نوع مرطوب یا اگزوداتیو، رگ‌های خونی جدید در کوروئید (مشیمیه) تشکیل می‌شود. مشخص نیست چه چیزی موجب تشکیل رگ‌های خونی جدید می‌شود اما ممکن است برخی محصولات زایدی که از سلول‌های اپیتلیال رنگ‌دانه دار شبکیه نمی‌توانند دفع شوند، برای تلاش در جهت حذف مواد زاید موجب ایجاد رگ‌های خونی جدید شوند. علت دقیق عدم عملکرد درست سلول‌های اپیتلیال رنگ‌دانه دار شبکیه در این افراد هنوز مشخص نیست اما برخی عوامل زمینه‌ساز، خطر آن را افزایش می‌دهد. عواملی که شانس ابتلا به بیماری را افزایش می دهد عبارتند از: سابقه خانوادگی، نژاد سفیدپوست، مصرف سیگار، فشار خون بالا، دوربینی، پرتوهای نور خورشید( (UVA و UVB) ) و چاقی.

علائم دژنراسیون ماکولا وابسته به سن

  1. اصلی‌ترین علامت اولیه این بیماری تاری بخش مرکزی بینایی علیرغم استفاده از عینک همیشگی است. در مراحل اولیه این وضعیت، ممکن است متوجه موارد زیر شوید:
  2. برای مطالعه نیاز به نور بیشتر دارید
  3. کلمات کتاب یا روزنامه ممکن است به نظرتان تار باشند
  4. رنگ‌ها روشنی کمتری دارند
  5. در تشخیص چهره‌ها مشکل‌دارید
  6. یک علامت اولیه ویژه این بیماری اعوجاج دید است. معمولاً خطوط مستقیم به‌صورت موجدار یا کج به نظر می‌رسند مثل خطوط یک نمودار گرافیکی یا خطوط بین کاشی‌های حمام یا مرز هرگونه شی‌ء صاف و غیره.
  7. یک لکه کور در وسط میدان دید. این لکه به‌مرورزمان که سلول‌های مخروطی و استوانه‌ای بیشتری آسیب می‌بینند، بزرگ‌تر می‌شود
  8. توهم بینایی(Visual hallucinations) در افرادی که به هر علتی کاهش شدید بینایی داشته‌اند، شایع است. توهم بینایی که سندرم چارلز بونت نیز نامیده می‌شود در دژنراسیون شدید اتفاق می‌افتد. این افراد تصاویر مختلفی از الگوهای ساده تا تصاویر بسیار پیچیده می‌بینند. این تجربه ممکن است آشفته کننده باشد اما اگر از آن آگاه باشید و بدانید پدیده‌ای طبیعی در دژنراسیون ماکولا است، کمتر می‌ترسید. باید بدانید این به آن معنی نیست که بیماری روانی جدی دارید. اگر توهم بینایی دارید، معمولاً ظرف هجده ماه بهبود میابد، اما در برخی افراد ممکن است سال‌ها طول بکشد.

دژنراسیون ماکولا درد ندارد. علائم دژنراسیون ماکولای خشک ۵ تا ۱۰ سال طول می‌کشد تا شدید شود اما کاهش شدید بینایی به علت دژنراسیون ماکولای مرطوب سریع‌تر اتفاق می‌افتد.

درصورتی‌که دچار کاهش بینایی یا اعوجاج دید شدید حتماً فوراً به چشم پزشک مراجعه کنید، کاهش بینایی به معنی دژنراسیون ماکولا نیست. وضعیت‌های دیگر تهدیدکننده بینای ممکن است با کاهش بینایی ناگهانی اتفاق بیفتند مانند جدا شدن شبکیه. در دژنراسیون ماکولا بینایی پیرامونی تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد بنابراین این وضعیت موجب کوری کامل نمی‌شود.

اگر تنها بینایی یک‌چشم تحت تأثیر قرار بگیرد ممکن است متوجه هیچ علامتی نشوید چون چشم دیگر که سالم است بینایی را جبران می‌کند. وقتی هر دو چشم تحت تأثیر قرار بگیرند، احتمال بیشتری دارد که متوجه علائم شوید. افراد مسن‌تر باید معاینات منظم چشم داشته باشند و هر چشم را جداگانه بررسی کنند تا دژنراسیون ماکولا یا وضعیت‌های چشمی دیگر مانند آب‌سیاه (گلوکوم) را زودهنگام تشخیص دهند.

سایر درمانها

وسایل کمک بینایی

وقتی بینایی شما دچار ضعف می‌شود، ممکن است چشم‌پزشک شما را به کلینیک کم بینایی ارجاع دهد. کارکنان کلینیک تمرینات و توصیه‌هایی به شما می‌دهند که به شما کمک می‌کند بر ضعف بینایی خود فائق بیایید.

این کمک‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  1. لنزهای ذره‌بینی، کتاب‌های با قلم درشت، چراغ مطالعه که با نور کافی به خواندن کمک می‌کند
  2. ابزارهایی مانند دستگاه‌های کمک‌کننده در آشپزخانه و ساعت سخنگو
  3. ثبت‌نام به‌عنوان فرد کم‌بینا یا نابینا. چشم‌پزشک شما می‌تواند به شما گواهی نقص بینایی دهد تا بتوانید از مراکز مربوطه کمک دریافت کنید.

سایر اقدامات

  1. اگر سیگار می‌کشید، آن را ترک کنید. اگر سیگاری باشید، با ترک آن جلوی خیلی از صدمات را می‌گیرید. سیگار عامل زمینه‌ساز بسیاری از بیماری‌ها ازجمله دژنراسیون ماکولا است.
  2. رژیم غذایی متعادل داشته باشید تا مطمئن شوید ویتامین‌هایی که به کند شدن پیشرفت دژنراسیون ماکولا کمک می‌کند را به مقدار زیادی دریافت می‌کنید.
  3. در مورد رانندگی دقت کنید. اگر تشخیص داده‌شده که دچار نقص بینایی هستید نباید رانندگی کنید. برای رانندگی مطمئن باید بتوانید درحالی‌که عینک معمولی خود را استفاده می‌کنید، از فاصله بیست‌متری پلاک اتومبیل جلویی را بخوانید و غیره.
  4. آزمایش‌های منظم بینایی را با افزایش سن انجام دهید. حتی اگر هیچ تغییری در بینایی خود مشاهده نمی‌کنید باید هر دو سال یک‌بار به پزشک مراجعه کنید.یک آزمایش چشم اغلب می‌تواند علائم اولیه هر مشکل چشمی را پیش‌ازاین که خودتان متوجه تغییری در بینایی شوید، شناسایی کند. چشم‌پزشک ممکن است بگوید چند وقت یک‌بار برای چکاپ چشم مراجعه کنید (این بستگی به‌سلامت عمومی، سن، سابقه خانوادگی و وضعیت‌های دیگر پزشکی دارد). شناسایی زودهنگام مشکلات اغلب به درمان مؤثرتر منتهی می‌شود.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.