اورژانس های چشم پزشکی

اورژانس های چشم پزشکی

 Eye emergenciesاورژانس های چشم پزشکی

اورژانس های چشم پزشکی به مواردی گفته می شود که بایستی هرچه سریعتر برای درمان آن به چشم پزشک مراجعه نمود و عدم درمان به موقع، باعث وارد شدن آسیب های جبران ناپذیری به چشم و سیستم بینایی می شود. ضربه به چشم از علل شایع نابینایی یک طرفه یا دو طرفه در گروه های سنی مختلف بخصوص در کودکان و نوجوانان است.

آسیب های چشمی ازمهم ترین مسائل طبی و مشکلا ت اجتماعی است.  سالانه درجهان حدود نیم میلیون نفر، بدنبال آسیب های چشمی کور می شوند.  مطالعات روی ترماهای چشمی(ضربه های چشمی)  در دنیا نشان داده است که شیوع تروما در جوانان و گروههای سنی فعال و افراد با وضعیت اقتصادی و سطح آموزش پائین بیشتر است و منجر به اتلاف هزینه  و صرف زمان زیادی از نیروی کار می شود.

 

     اورژانس های چشم پزشکی عبارتند از :

  1. خراشیدگی و پارگی پلک ها
  2. جسم خارجی ملتحمه یا قرنیه
  3. اجسام خارجی داخل کره چشم
  4.  آسیب‌هاى نافذ و له‌شدگى چشم و بافت های اطراف آن به علت ضربه و تصادفات
  5. خون ریزی های داخل کره چشم
  6. سوختگی های شیمیایی و حرارتی چشم
  7. اثر اشعه های تشعشعی بر چشم (اشعه ماوراء بنفش)
  8. قرمزی و درد چشم ها
  9. کاهش ناگهانی دید
  10. اندوقتالمیت حاد یا عفونت چشم

خراشیدگی و پارگی پلک ها

 Eye emergencies eyelid lacerationپارگی پلکدر خراشیدگى‌ها و پارگى‌هائى که لبه پلک درگیر نشده است، درمان مشابه سایر نقاط بدن مى‌باشد. در پلک بافت‌ کنده شده ر ا مى‌توان به‌علت خونگیرى خوب در محل دوخت. در پارگى‌هاى کامل که لبهٔ پلک درگیر است با نخ سیلک یا نایلون ۶ صفر ابتدا لبه پلک را در محل غدد میبومین و مژه‌ها کنار هم مى‌آوریم، ولى گره نمى‌زنیم، تارس را بخیه هی جدا از هم قابل جذب مى‌زنیم، حال نخ‌هاى لبه پلک را گره مى‌زنیم، سپس پوست را با بخیه های جدا از هم بخیه کرده، با استفاده از پماد آنتى‌بیوتیک، پانسمان مى‌کنیم.

ترمیم فوق باید با حداقل میزان برداشت بافت پلک باشد. در موارد ورم شدید پس از تمیز کردن و تجویز آنتى‌بیوتیک ترمیم را به زمان رفع تورم موکول مى‌کنیم. در پارگى کانتوس داخلى((گوشه داخلی چشم)  جهت ترمیم کانالیکول‌هاى اشکى ترمیم اولیه ارجح است که ممکن است نیازمند لوله‌گذارى در این کانالیکول‌ها باشد. نزدیک کردن ساده انتهاهاى قطع شده کانالیکول‌ها اغلب کافى است چرا که لوله‌گذارى ممکن است آسیب را تشدید کند.

 

.

 

 اجسام خارجى سطحى و خراش قرنیه

 Eye emergencies Corneal Forign Bodyجسم خارجی قرنیهخراش یا جسم خارجی سطح قرنیه باعث درد و تحریک چشم به‌ویژه در حرکت چشم و پلک زدن شود. خراش عمودى بر قرنیه نشانه جسم خارجى روى ملتحمه پلکى فوقانى است. جسم خارجى سطحى را پس از مصرف قطره بى‌حسی، در زیر اسلیت لامپ با نوک سوزن ظریف استریل خارج مى‌کنیم. اجسام خارجی پشت پلک را پس از برگرداندن پلک، با سواب پنبه ای خارج می کنیم. حلقه‌هاى فلزى اطراف ذرات مس و آهن را نیز باید خارج کرد ولى ذرات شیشه و کربن عمقى را مى‌توان در قرنیه باقى گذاشت.

برای خارج کردن ذرات عمقى و نیز ترمیم محل نشت زلالیه، فرد را به اتاق عمل مى‌بریم. پس از خارج کردن جسم خارجى همانند خراش‌هاى قرنیه، از آنتى‌بیوتیک موضعى استفاده و با لنز پانسمانی یا پانسمان چشم را پانسمان مى‌کنیم و هر روز از نظر عفونت ثانوى معاینه مى‌کنیم. در آسیب قرنیه مصرف مکرر بى‌حس‌کننده‌هاى موضعى (به‌علت تأخیر ترمیم و اسکار قرنیه) و مصرف استروئید ممنوع است. بازماندن چشم‌ها حین بى‌هوشى عمومى می تواند منجر به زخم قرنیه شود.

 

.

 

ورود اجسام خارجی به داخل کره چشم

Eye emergencies - intraocular forign body جسم خارجی داخل چشم

زمانیکه فرد با ناراحتى چشمی و تارى دید با سابقه سر وکار با اجسامی که ممکن است به سمت چشم پرتاب شوند مثلاً متعاقب چکش‌کارى مراجعه می کند، باید به فکراحتمال ورود اجسام خارجی به داخل کره چشم باشیم. شکایت از ناراحتی چشمی همراه با تاری دید و سابقه برخورد فلز با فلز حین کار انفجار یا آسیب ناشی از اجسام پرتابی با سرعت بالا باید شک قوی به جسم خارجی داخل چشمی را برانگیزد.

علاوه بر معاینات چشم‌پزشکی، گرفتن عکس رادیولوژی از ناحیه جمجمه، سی تی اسکن کاسه چشم نیز کمک کننده است.عکس برداری ام آر آی ممنوع است؛ چون قدرت آهن ربایی دستگاه ممکن است باعث جابجایی اجسام قلزی داخل کره چشم شده و آسیب بیشتری بزند.  ذرات آهن (عامل سیدروز) و مس (عامل شالکوز) باید خارج شوند؛ چون باعث واکنش شیمیایی شده و به چشم آسیب می رسانند.  مولکول های آهن با پروتئین داخل سلولی ترکیب شده و باعث مرگ سلولی می شود. وجود مولکولهای آهن باعث سیدروزیس می شود که ۲ ماه تا ۲ سال بعد می تواند بروز کند. سیدروزیس یک فرایند دژنراتیو است که باعث شب کوری،اختلال میدان بینایی، کاهش دید، اختلال در ERG و در نهایت باعث کوری می شود.

وجود مولکولهای مس داخل کره باعث شالکوزیوس می شود که توکسیسیتی آن ارتباط به مقدار مس دارد. شالکوزیس باعث ایجاد حلقه سبز مایل به آبی در محیط قرنیه، کاتاراکت گل آفتاب گردان Sun flower، تغییر رنگ عنبیه و اختلال در تطابق می شود.

بعضى آلیاژها، شیشه یا چینى  چون برای بافت های چشم خنثی هستند، بهتر است در محل خود باقى بماند. در عمل جراحی، اجسام ناحیه قدام عدسى از راه لیمبوس و اجسام پشت عدسى از راه پارس پلانا خارج مى‌شود. ناحیه آسیب‌دیده شبکیه، جهت پیشگیرى از جداشدگى شبکیه با دیاترمی یا فوتوکواگولاسیون لیزرى درمان مى‌شود.

 

 

 

  Eye emergencies penetrating traumaضربه با جسم تیز به چشمآسیب‌هاى نافذ و له ‌شدگى چشم و بافت های اطراف آن به علت ضربه و تصادفات

ضربه های وارده به کره چشم که منجر به پارگی آن می شوند، ممکن است با اجسام غیربرنده یا اجسام تیز باشد. معمولاً آسیب چشم در ترومای (ضربه) کند، شدید تر است. شایع ترین محل پارگی در ترومای کند لمبوس نازال فوقانی است.

 

 

 

 

.

.

.

 

 Eye emergencies - traumaضربه به چشم و پارگی کره چشم

نکته حائز اهمیت این است که در پارگى آشکار کره چشم از دستکارى بیشترچشم ها جدا اجتناب شود.

قطره های آنتى‌بیوتیک موضعى یا داروى سیکلوپلژیک  استفاده نشود.

به دلیل احتمال نیاز به عمل جراحی مصرف غذا و مایعات خوراکى را محدود نمائید.

فرد را جهت عمل جراحى آماده نمائید. روی چشم شیلد (مخافظ) بگذارید.

اگر امکانات اورژانسی وجود دارد، توسط پزشک اوژانس آنتى‌بیوتیک وسیع‌الطیف وریدى و در صورت لزوم، ضد درد، ضد استفراغ و تتابولین (واکسن کزاز) بدهید.

هرگز محلول بی حسی موضعی را به دنبال صدمه قرنیه برای استفاده مکرر نباید به مریض داد.

 

 

 

 

سوختگی های ناشی از اشعه ماوراء بنفش (سوختگی قرنیه با اشعه اولتراویوله)

 Eye emergencies uv lightسوختگی سطح قرنیه به علت جوشکاری

اشعه ماوراء بنفش باعث کراتیت سطحى دردناک مى‌شود که اغلب درد ۱۲-۶ ساعت پس از مواجهه شروع مى‌شود.  سوختگی قرنیه با اشعه ماوراء بنفش به طور شایع و مکرر در جوشکارانی که از حفاظ استفاده نمی کنند، دیده می شود .

اسکی بازان به علت بازتاب نور از برف (کورى برف  Snow Blindness)، کوهنوردان و کسانیکه در معرض لامپ های خورشیدی قرار می گیرند نیز دچار این آسیب می شوند .

در اثر آسیب ناشی از تشعشع ، سلولهای پوشاننده سطح قرنیه آسیب می بیند. علائم بیماری معمولاً چند ساعت پس از تماس با اشعه شروع می شود. فرد به کمک داروى بى‌حسى موضعى مى‌تواند معاینه را تحمل کند.

بیماران دچار درد شدید چشم ها ، ترس از نور ،‌اشک ریزش و احساس جسم خارجی در چشم ها می شوند. در صورت آسیب مکرر ، ممکن است حدت بینایی کاهش یافته و فرد دچار تاری دید شود.

برای درمان باید چشم آسیب دیده یا هر دو چشم (‌ در صورت آسیب هر دو چشم ) به مدت ۲۴ ساعت با پانسمان بسته شود.  درمان تکمیلی شامل قرص مسکن، آنتى‌بیوتیک موضعی، پانسمان فشارى و در صورت وجود التهاب عنبیه، قطره میدریاتیک مى‌باشد..

استفاده از قطره های بی حس کننده به بیماران توصیه نمی شود؛ چرا که منجر به تأخیر ترمیم آسیب قرنیه می شود.

اشعه مادون قرمز مى‌تواند باعث کاتاراکت (کاتاراکت شیشه گران؛ Glassblower’s Cataract  ) و کورى ناشى از سوختگى ماکولا (سوختگى کسوف؛ Eclips burn ) شود. پرتوهاى اشعه ایکس و هسته‌اى مى‌توانند تا ماه‌ها بعد از مواجهه باعث کاتاراکت شوند.

 

 

 سوختگی های شیمیایی

سوختگی های شیمیایی چشم یک اورژانس چشم پزشکی محسوب می شوند .  اقدام درمانی قبل از هر کاری شستشوى فورى چشم با آب شیر در محل حادثه و قبل از انتقال بیمار است.  سوختگی های شیمیایی چشم معمولاً در اثر آسیب شغلی بوجود می آیند .

Eye emergencies – chemical burnسوختگی شیمیایی چشمسوختگی های شیمیایی به دو گروه قلیایی و اسیدی تقسیم می شوند . که در بین این دو گروه آسیب ناشی از مواد قلیایی به‌علت نفوذ راحت‌تر به چشم و بقاء طولانی تر، شدیدتر از مواد اسیدی است و در بین مواد قلیایی آمونیاک از همه خطرناکتر است.

در سوختگى قلیائى علت افزایش فورى فشار داخل چشم، انقباض عضلات مژگانی و آسیب شبکه ترابکولار است و علت افزایش دیررس فشار داخل چشم ( ۴-۲ ساعت بعد)، آزادسازى پروستاگلاندین‌ها (و تشدید یووئیت ناشى از آنها) مى‌باشد. در این موارد تشخیص یووئیت، به‌علت کدورت قرنیه، مشکل است. سلامت عروق ملتحمه و صلبیه و اپى‌تلیوم اطراف لیمبوس تعیین‌کننده پیش‌آگهى هستند.

اساس درمان ، پاک کردن چشم ها از ماده شیمیایی است . برای این کار به محض وقوع حادثه باید چشم ها را با آب فراوان شستشو داد . مهم نیست که آب استریل باشد یا نباشد تنها شستشوی فوری چشم ها آنهم به مدت طولانی است که اهمیت دارد . گاهی برای شستشوی چشم ها به چندین لیتر مایع نیاز است ، در صورت در دسترس بودن سرم نرمال سالین یا رینگر بهتر است چشم ها را با آنها شستشو داد.

در هنگام شستشو ممکن است بیمار درد داشته باشد . می توانید چشم ها را ابتدا با قطره بی حس کننده بی حس کنید .

در هنگام شستشوی چشم ها دقت کنید که حتماً پشت پلک ها را نیز شستشو دهید. باید تا ایجاد pH برابر با ۷/۷-۳/۷ در فورنیکس ها شستشو را ادامه داد.

نکته هائز اهمیت این است که هیچ گاه برای شستشوی چشم ها از محلول های اسیدی یا قلیایی استفاده نکنید. پس از شستشوی چشم ها در اولین فرصت به چشم پزشک مراجعه کنید . چشم پزشک پس از شستشوی کامل چشم ها و در صورت وجود اجسام خارجی، خارج کردن آنها، از داروهای مسکن، قطره های سایکلوپلژیک (گشاد کننده مردمک)، قطره های استروئید، قطره های آنتی بیوتیک موضعی و مسکن های خوراکی برای درمان استفاده می کند.

سایر تمهیدات و داروهایی که ممکن است استفاده شوند، شامل: قطره ویتامین C و سیترات براى پیشگیرى از ذوب شدن قرنیه، مهارکنندگان کلاژناز نظیر استیل سیستئین، درمان اسیب قرنیه با تارسورافی، لنزهاى تماسى و…  و همچنین پیگیرى درازمدت از نظر عوارض دیررس (گلوکوم زاویه بسته، اسکار قرنیه، سیمبلفارون، انتروپیون و کراتیت سیکا) می باشد.

 

 

 سوختگی های حرارتی

 Eye emergencies - eye thermal burn سوختگی حرارتی چشم

مانند سوختگی های نواحی دیگر بدن است. سوختگیهای حرارتی در اغلب موارد پلک ها را درگیر می کند. تورم و قرمزی پلکها از علائم مهم این عارضه است. در اینگونه موارد اغلب به علت بسته شدن غیر ارادی پلکها قرنیه آسیبی نمی بیند. درمان این نوع سوختگیها مشابه درمان سوختگیهای سایر نقاط بدن یعنی استفاده از ضد دردهای سیستمیک، پماد های آنتی بیوتیک، قطره ها ی سایکلوپلژیک در سوختگی های قرنیه، دوختن پلک ها به هم است تا از بروز اکتروپیون ( چروکیدگی پلک و برگشتن پلکها به سمت خارج) جلوگیری شود.

 

 

خون ریزیهای داخل چشم

خون ریزیهای داخل چشم شامل هایفما (خون ریزی داخل اتاقک قدامی چشم) و خون ریزی زجاجیه و شبکیه است. این خونریزیها معمولا به دنبال ضربه به چشم  و یا در افراد دیابتی و یا افراد با فشار خون بالا ایجاد می شود.

 

 هایفما (Hyphema)

 خونریزی های داخل چشم ممکن است در اتاق قدامی  پشت قرنیه باشند که به آن هیفما می گوئیم. در هایفما منشا خونریزی از عروق محیطی عنبیه و یا عروق جسم مژگانی است.

خونریزی داخل اتاق قدامی چشم - هایفما

درمان شامل استراحت در بستر، استفاده از قطره سایکلوپلژیک، قطره کورتیکواستروئید، کورتون سیستمیک و آمینوکاپروئیک اسید (کپسول ترانکسامیک اسید) برای جلوگیری از عمل فیبرینولیز است. اگر فشار چشم برای ۷ روز بالای IOP=35mm Hg  و یا برای ۵ روز بالای IOP=50mm Hg باشد، باید جراحی و خون تخلیه شود؛ اما با هر فشاری اگر قرنیه با گلبولهای قرمز رنگ گرفت، باید شستشوی اتاق قدامی انجام شود.

بیماران باید از نظر خونریزی مجدد، فشار چشم و رنگ شدن قرنیه به دلیل ورود گلبولهای قرمز خون بداخل بافت قرنیه روزانه ویزیت شوند.

در صورت بروز گلوکوم درمان با داروهای پایین آورنده فشار چشم نظیر: تیمولول، استازولامید، داروهاى هیپراسموتیک، دورزولامید و آپراکلونیدین توصیه می شود.

لازم به ذکر است، این بیماران باید از نظر احتمال ایجاد گلوکوم در آینده که ناشی از آسیب ساختمان های زاویه چشم به دنبال ضربه است، معاینات دوره ای چشم پزشکی شوند.

 

 

خونریزی زجاجیه و شبکیه

خونریزی ها ممکن است در سطح شبکیه هم دیده شوند که در این حالت با روش های معاینه تخصصی فقط قابل تشخیص میباشند و چشم در ظاهر مشکلی ندارد و حتی ممکن است درد و ناراحتی هم وجود نداشته باشد اما کاهش بینایی محسوس میباشد

پارگی شبکیه هم اگر همراه با پارگی شریان یا ورید باشد، می‌تواند باعث خونریزی داخلی چشم و کاهش بینایی شود. در این صورت پارگی شبکیه باید ترمیم شود و خونریزی‌ها با درمان جراحی (ویترکتومی) خارج شوند. لازم به ذکر است که پارگی‌های شبکیه علل بسیار زیادی دارند که از جمله آنها می‌توان به زمینه‌های ارثی، تغییرات ایجاد شده در شبکیه بر اثر بیماری‌های مختلف، سوراخ‌های اطراف شبکیه و… اشاره کرد.

بیماری‌های خونی مثل سرطان عروق خونی چشم، لوسمی، لنفوم، آنمی آپلاستیک و… نیز می‌توانند منجر به خونریزی در قسمت‌های مختلف چشم شوند زیرا در سلول‌های خونی و وضعیت انعقادی خون اختلال ایجاد می‌کنند. این خونریزی که بیشتر در سطح چشم اتفاق می‌افتد با عوارضی چون کاهش دید همراه است و درمان خاص خود را دارد. درواقع برای کنترل آن اول از همه باید عامل زمینه‌ای خونریزی برطرف شود.

انسداد شریان یا ورید مرکزی شبکیه یا انسداد شاخه‌ای از شریان و ورید چشم می‌تواند با خونریزی داخل چشم و تاری دید همراه باشد. این عارضه بیشتر بر اثر آمبولی ایجاد می‌شود. در این حالت، لخته‌ای از خون در ناحیه چشم یا نقطه‌ای دیگر از بدن تشکیل می‌شود و به شریان یا ورید چشم راه پیدا می‌کند و آن را می‌بندند.

فشارخون نیز می‌تواند باعث ایجاد تغییرات عروقی و انسداد شریان و ورید داخل چشم شود، بنابراین افرادی که دچار خونریزی چشمی می‌شوند حتما باید از لحاظ بیماری‌های قلبی و عروقی، انعقاد خون و سایر بیماری‌های زمینه‌ای نیز بررسی شوند. درواقع درمان این خونریزی‌ها ارتباط نزدیک متخصص قلب و عروق یا متخصص داخلی و چشم را می‌طلبد.

 

 

قرمزی و درد چشم ها

گلوکم حاد زاویه بسته اولیه

گلوکوم زاویه بسته حاد اولیه وقتى رخ مى‌دهد که به علت تنگی زاویه اتاقک قدامی چشم (محل تلاقی قرنیه و عنبیه) در برابر خروج مایع زلالیه انسداد ایجاد شود و به این ترتیب کاهش خروج زلالیه باعث افزایش حاد فشار داخل چشم شود.

این حالت در افراد دوربین و همچنین در افراد مسن به‌علت بزرگ شدن عدسى شایع تراست.

 Eye emergencies - acute angle closure glaucomaگلوکوم حاد

حملات آن معمولاً هنگام عصر به‌علت گشاد شدن نسبى مردمک و یا هنگام استفاده از داروى باز کننده مردمک (میدریاتیک) جهت معاینه ته چشم رخ مى‌دهد. در افراد مستعد با تنگی زاویه برای معاینه ته چشم بهتر است از داروهاى کوتاه اثر نظیر تروپیکامید استفاده شود.

گلوکوم زاویه بسته حاد با شروع ناگهانى تارى‌ دید شدید و سپس درد طاقت‌فرسا، قرمزى چشم بخصوص اطراف لیمبوس، دیدن هاله‌هاى نور، تهوع و اسفراغ، ورم  قرنیه و مردمک بى‌حرکت و نیمه گشاد مشخص مى‌شود. بررسی زاویه چشم مقابل، حائز اهمیت است.

درمان گلوکوم زاویه بسته حاد یک فوریت چشم‌پزشکى است. تأخیر در درمان گلوکوم حاد باعث چسبیدن عنبیه محیطى به شبکه ترابکولار (سینشى قدامى دائمی) مى‌شود که نیازمند جراحى است. در این بیماری باید با استفاده از داروهای موضعی و خوراکی و تزریقی فشار چشم پایین آورده شده و سپس برای جلوگیری از ایجاد حمله مجدد برای بیمار لیزردرمانی برای هر دو چشم (YAG Laser PI) انجام شود.

 

 

 

.

.

Eye emergencies - uveitis التهاب داخل چشم - یووئیت

 التهاب حاد عنبیه و یووئیت

التهاب حاد عنبیه با فتوفوبى بیشتر، بالا نبودن فشار داخل چشم، تنگى مردمک، عدم وجود ورم قرنیه، سلول و flare فراوان در اتاق قدامى مى‌توان از گلوکوم حاد تمایز داد، هرچند هر دو پرخونى مژگانى مى‌دهند.

 

 

 

 

 

 

.

.

 

 Eye emergencies acute conjunctivitisعفونت حاد سطح چشم کنژنکتیویت حاد

کنژونکتیویت حاد

کنژونکتیویت حاد را مى‌توان توسط اندک بودن درد یا عدم وجود درد، نبودن کاهش بینائی، وجود ترشح در چشم، التهاب شدید ملتحمه، فقدان پرخونى مژگانی، طبیعى بودن فشار داخل چشم، پاسخ طبیعى مردمک به نور و شفافیت قرنیه از گلوکوم حاد تمایز داد.

 

 

 

 

 

 

قرمزی چشم در خونریزی زیر ملتحمه

 Eye emergencies - subconjunctival خونریزی زیر ملتحمهعروق کوچک ملتحمه ممکن است خود به خودی یا به دنبال ضربه یا بیماری های خاصی پاره شوند و در نتیجه منجر به خروج خون از رگ به بافت زیر ملتحمه و قرمزی ناگهانی چشم شود. خونریزی زیر ملتحمه ای به صورت لکه ای قرمز روشن یا تیره بر روی قسمت سفیدی چشم ظهور می کند.

خونریزی زیر ملتحمه علامتی ندارد و فرد ممکن است قرمزی چشم خود را در آینه ببیند یا شخص دیگری به وی بگوید که چشمش قرمز شده است. خونریزی زیر ملتحمه  به ندرت ممکن است با درد مختصری همراه باشد. ملتحمه نمی تواند با سرعت خون خارج شده را جذب کند؛ در نتیجه خون در بافت زیر ملتحمه گیر می افتد.

معمولا خونریزی زیر ملتحمه بدون هیچگونه سابقه ضربه ای به چشم اتفاق می افتد. حتی عطسه و سرفه محکم ممکن است باعث پاره شدن رگهای ظریف و خونریزی شود. معمولا نیازی به درمان ندارد. قرمزی چشمتان ممکن است شما را نگران کند؛ اما خونریزی زیر ملتحمه غالباً بی خطر است و ظرف دو هفته یا بیشتر خود به خود و تدریجا جذب می شود.

 

 

 

 

.

.

 

 Eye emergencies - اسکلریت

قرمزی چشم در التهاب‌های سطحی کره چشم

در التهاب‌های سطحی کره چشم مثل اسکلریت و اپی‌اسکلریت معمولاً قرمزی همراه با حساسیت ودرد در لمس کره چشم وجود دارد. ممکن است این بیماریها توام با بیماریهای روماتیسمی عمومی باشند. در موارد خفیف با قطره‌های کورتون‌دار موضعی درمان  می شوند.  در موارد شدیدتر نیاز به درمان‌های خوراکی است.

 

 

 

 

 

کاهش ناگهانی دید

کاهش حاد بینایی به علل مختلفی ممکن است رخ دهد. علل شایع آن عبارتند از: انسداد شریان مرکزى شبکیه، انسداد شاخه‌اى شریان شبکیه، انسداد ورید مرکزى شبکیه، انسداد شاخه‌اى ورید شبکیه، پارگی پرده شبکیه و سکته عصب بینایی.

انسداد شریان مرکزى شبکیه (Central retinal artery occlussion (CRAO)

 

معمولاً بینایی بیمار در طی چند ثانیه و بدون درد از بین می رود. در مواردى ممکن است سابقه‌ی از بین رفتن گذراى بینایی در گذشته وجود داشته باشد (آماروزیس فوگاکس). در زمان اولین معانیه در ۹۰% بیماران حدت بینایی در حد درک نور تا شمارش انگشت است.

 Eye emergencies - Central Retinal Artery Obstruction (CRAO) انسداد شریان مرکزی شبکیه

در عرض چند ثانیه پس از انسداد شریان، نقص در مسیر آوران رفلکس مردمک  (یعنی اختلال در هدایت جریان عصبی) روى مى‌دهد و یک ساعت بعد علائمی در ته چشم (در معاینه شبکیه) قابل مشاهده است. در معاینه با افتالموسکوپ قسمت سطحى شبکیه به‌غیر از ناحیه‌ی فووه‌ئولا (مرکز لکه زرد شبکیه) (که نقطه‌ی قرمز گیلاسى (Cherry – red spot) در آن مشهود است) پر رنگ شده است. نقطه‌ قرمز گیلاسى منطقه‌اى مى‌باشد که رنگدانه‌هاى مشیمیه و اپى‌تلیوم رنگدانه دار شبکیه توسط شبکیه بسیار نازکى پوشیده شده است. ۲۵% از چشم‌هاى مبتلا بهCRAO  داراى شریانچه های مژگانى – شبکیه‌اى (Cilioretinal artery) هستند که ناحیه‌ی ماکولا (لکه زرد شبکیه) را خونرسانی مى‌کند و تا حدودى حدت بینایی مرکزى را حفظ مى‌نمایند. کدورت شبکیه در عرض ۶-۴ هفته برطرف مى‌شود؛ ولى رنگ پریدگى دیسک  (سر عصب بینایی) به‌عنوان یافته‌ی بالینى اصلى باقى مى‌ماند. در افراد مسن باید آرتریت سلول ژانت را رد نمود. از علل CRAO مى‌توان آرتریواسکلروز  (تصلب الشرائین) و آمبولى (وجود لخته خون در رگ) را ذکر نمود. در مطالعه بر روی میمون ها، ۹۰ دقیقه پس از انسداد کامل شریان مرکزى شبکیه، آسیب غیر قابل برگشت ایجاد خواهد شد؛ بنابراین زمان اندکى براى شروع درمان وجود دارد. روش‌هاى درمانى که توصیه مى‌شوند عبارتند از: ۱- پاراسنتز اتاق قدامى (خارج کردن مقداری از زلالیه) که مى‌تواند با کاهش فشار داخل کره‌ چشم موجب خونرسانی مجدد شبکیه شود. این عمل به‌ویژه در موارد ناشى از آمبولى شریان مرکزی شبکیه ضرورت دارد. ۲- تزریق داخل وریدى استازولامید به‌منظور کاهش فشار داخل کره‌ چشم ۳ – استنشاق مخلوط گازى اکسیژن – دى‌اکسیدکربن به‌منظور اتساع عروق شبکیه و افزایش اکسیژن رسانی به شبکیه. ۴- تزریق مستقیم داروهای ترومبولیتیک (حل کننده لخته خون) به درون شریان افتالمیک مى‌تواند سبب بهبودى بینایی شود. این کار باید ظرف ۸ ساعت از شروع انسداد انجام شود و نیاز به مهارت رادیولوژیست دارد. خطر سکته مغزى وجود دارد. ضد انعقادهاى سیستمیک عموماً استفاده نمى‌شوند.

  انسداد شاخه‌اى شریان شبکیه (  (Branch retinal artery occlusion یا  (BRAO)

 

علایم بیمارى انسداد شاخه‌اى شریان شبکیه از دست دادن ناگهانى میدان بینایی و در صورت گرفتارى مرکز لکه زرد شبکیه به‌صورت کاهش حدت بینایی خواهد بود. در معاینه شبکیه، علایم ادم شبکیه همراه با نقاط cotton -Wool مشاهده مى‌شود. در مقایسه با انسداد شریان مرکزى شبکیه، آمبولی علت شایع‌ترى براى ایجاد این بیمارى مى‌باشد. از علل دیگر مى‌توان میگرن، مصرف قرص‌هاى ضد حاملگی و واسکولیت (التهاب عروق) را ذکر نمود

انسداد ورید مرکزى شبکیه  (CRVO) یا (Central Retinal Vein Occlusion)

 

eye-emergencies

بیمار با از دست‌دادن ناگهانى و بدون درد بینایی مراجعه مى‌کند. تابلوى بالینى از تعداد کمى خونریزى‌هاى کوچک و پراکنده در شبکیه و نقاط cotton -wool تا خونریزى‌هاى وسیع سطحى و عمقى شبکیه متفاوت است. اکثر بیماران سن بیش از ۵۰ سال دارند و بیش از ۵۰% آنها مبتلا به بیمارى‌هاى زمینه‌اى قلبى – عروقى هستند. در مبتلایان به CRVO لازم است به فکر گلوکوم مزمن زاویه باز باشیم. دو عارضه‌ی اصلى CRVO عبارتند از کاهش بینایی به‌علت ادم ماکولا و گلوکوم نئوواسکولار به‌دنبال نئوواسکولاریزاسیون عنبیه. تقریباً تمامى چشم‌هاى مبتلا بهCRVO دچار اختلال عمل ماکولا خواهند شد. اگرچه گاه ممکن است بهبودى خودبه‌خودى مشاهده گردد؛ اما اکثر بیماران دچار کاهش دایمی دید مرکزى به‌علت ادم مزمن ماکولا خواهند شد.

پیگیرى دقیق لازم است و در صورت وجود نئوواسکولاریزاسیون سگمان قدامی، انجام فورى فوتوکوآگولاسیون لیزرى تمام شبکیه توصیه مى‌شود. تاکنون هیچ درمانى براى ادم ماکولا مؤثر نبوده است.


انسداد شاخه‌اى ورید شبکیه (Branch retinal vein occlusion) (BRVO)

 

این بیمارى با کاهش ناگهانى و یک‌طرفه بینایی به همراه خونریزى‌هاى  ناحیه ای در داخل شبکیه تظاهر مى‌نماید. انسداد ورید، همیشه در محل تقاطع شریانى – وریدى روى مى‌دهد. در صورتى‌که انسداد وریدى موجب عدم خونرسانی ناحیه‌اى بیش از ۵ برابر قطر دیسک شود، ممکن است رگ های جدید در شبکیه رشد می کند.  عوارض تهدید‌کننده‌ی بینایی در این بیمارى عبارتند از: ادم‌ماکولا (ورم لکه زرد شبکیه)، ایسکمى (کاهش خونرسانی) ماکولا و خونریزى زجاجیه به‌علت پیدایش عروق جدید در شبکیه.

از نظر درمانی اگر درمحیط شبکیه عروق جدید رشد کنند، انجام فوتوکوآگولاسیون لیزرى (سوزاندن با نور لیزر) قسمت هایی از شبکیه که خون کافی به آنها نمی رسد،  خطر خونریزى زجاجیه را به میزان ۵۰% کاهش مى‌دهد. تزریق داروی آواستین نیز در کاهش ورم ماکولا می تواند موثر باشد. علاوه بر این هرگاه کاهش بینایی ناشى از ادم ماکولا چندین ماه بدون بهبودى ادامه یابد، فوتوکوآگولاسیون ماکولا با لیزر آرگون با طرح مشبک grid  ضروری است؛ بنابراین فوتوکوآگولاسیون لیزرى شبکیه نقش مهمى در درمان این بیمارى دارد. بیمارى‌هاى چشمى مهمى که همراه با این بیمارى هستند، عبارتند از: گلوکوم زاویه باز (آب سیاه) و یووئیت (الهتاب داخل چشمی) ثانویه به سندرم بهجت.

 جداشدن پرده شبکیه  Retinal Detachment

 

جدا شدگی پرده شبکیه زمانی رخ می دهد که شبکیه از محل طبیعی خود کنده شود. زمانی که پرده شبکیه جدا شود، عملکرد آن مختل شده و در نتیجه بینائی فرد تار می شود یعنی مثل اینکه فیلم داخل دوربین از محل خود رها شود. جدا شدگی پرده شبکیه مشکل بسیار  مهمی تلقی می شود زیرا در صورت عدم درمان ، تقریبا در همه موارمنجر به کوری خواهد شد.

 Eye emergencies - retinal detachmentپارگی شبکیه چشم

علائم هشدار دهنده جداشدگی پرده شبکیه شامل: فلاش های نورانی(شبیه فلاش دوربین)، مگس پران یا فلوتر که جدیدا ایجاد شده باشد، دیدن سایه در اطراف میدان بینائی، پرده ای خاکستری رنگ که در میدان بینائیتان حرکت میکند.

این علائم همیشه به معنای جداشدگی پرده شبکیه نیست؛ گر چه در صورت بروزاین علائم باید در اولین فرصت مناسب توسط چشم پزشکتان ویزیت و معاینه کامل چشم پزشکی شوید.

چشم پزشکتان پس از گشاد کردن (باز کردن با قطره های چشمی) مردمک چشم، قادر به تشخیص جدا شدگی پرده چشم خواهد بود. فقط پس از معاینه کامل چشم پزشکی، چشم پزشک می تواند بگوید که سوراخ و پارگی شبکیه و یا مراحل اولیه جداشدگی پرده شبکیه وجود دارد یا خیر؟ تقریبا تمام بیماران مبتلا به جدا شدگی شبکیه برای بازگرداندن پرده شبکیه به محل طبیعی خود، نیاز به عمل جراحی دارند.

 

 

  سکته عصب بینایی چشم Anterior Ischemic Optic Neuropathy

 

  سکته عصب چشم Anterior ischemic optic neuropathy (AION)  باعث از بین رفتن ناگهانی بینایی می شود.  سکته عصب چشم  دو نوع است: نوع عروقی آن ناشی از التهاب رگهای خونی تغذیه کننده عصب چشم است.نوع غیر عروقی آن به دلایلی غیر از التهاب شریان های خونی عصب ایجاد میشود. بسته به اینکه عصب آسیب دیده باشد یا خیر؛ درمان متفاوت است.

سکته قسمت قدامی عصب چشم یا نوروپاتی ایسکمیک  قدامی عصب چشم که باعت از بین رفتن ناگهانی بینایی می شود، ناشی از قطع جریان خون به قسمت های قدامی (جلویی) عصب بینایی یعنی سر عصب است.

وظیفه عصب چشم انتقال اطلاعات بینایی به مغز برای پردازش تصویری این اطلاعات است. عصب بینایی حدود یک میلیون و دویست هزار رشته عصبی دارد که سلامت آنها وابسته به تامین اکسیژن و مواد غذایی از طریق خونرسانی رگهای خونی اطراف آن است. هر گونه وقفه در خونرسانی می تواند به بینایی آسیب بزند. هرچه عصب بینایی آسیب بیشتری ببیند، کاهش بینایی بیشتری خواهید داشت.

دو نوع سکته قسمت قدامی عصب چشم داریم که هر کدام علائم خاص خود را دارد.

نوع عروقی وضعیت خطرناکی است که به دلیل التهاب شرائین تغذیه کننده عصب بینایی ایجاد می شود. التهاب ناشی ازیک بیماری به نام “آرتریت ژانت سل یا آرتریت شقیقه ای (تمپورال)” که باعث التهاب شرائین متوسط و بزرگ می شود. این بیماری می تواند بالقوه کشنده بوده و اگر سریعا تشخیص داده نشده و درمان نشود، باعث آسیب کامل سر عصب بینایی و در نتیجه از دست رفتن شدید بینایی شود. این بیماری در زنان سه برابر مردان دیده می شود و بیشترافراد بالای ۵۵  سال را مبتلا می کند. قبل از آنکه بینایی را کم کند، این بیماری یکسری علائم دارد. حدود ۸۰ % مبتلایان احساس ناخوشی دارند و ممکن است علائم زیر را داشته باشد:

  • درد شقیقه
  • درد در موقع جویدن
  • درد یا سوزن سوزن شدن فرق سر
  • درد گردن
  • درد و گرفتگی بخصوص در نواحی فوقانی دست ها و پاها
  • خستگی عمومی
  • کاهش اشتها
  • کاهش وزن بدون دلیل
  • تب

در نوع کمتر شایع این بیماری به نام ژانت سل آرتریت نهفته، علامتی وجود ندارد.

علامت کلیدی مرتبط با نوع عروقی سکته عصب بینایی، تاری یا از بین رفتن گذرا و بدون درد بینایی است که قبل از آنکه بینایی بطور کامل از بین برود،  از چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشد.  این تاری گذرا می تواند به عنوان علامتی اخطار دهنده تلقی شود. بسته به اینکه بیمار کی به چشم پزشک مراجعه کند، با چه سرعتی بیماری تشخیص داده شود و کی درمان شروع شود؛ ممکن است یک یا هر دو چشم بطور دائمی گرفتار شوند.

  Eye emergencies - Anterior ischemic optic neuropathy (AION)سکته عصب چشم

نوع غیر عروقی سکته عصب بینایی، شایعترین نوع آن است. اکثر افراد گرفتار بالای ۵۵ سال دارند و فقط ۱۰% آنها بالای ۴۵ سال هستند. بهر حال این بیماری در هر سنی ممکن است بروزکند. شیوع آن در مردان و زنان یکسان است. نوع غیر عروقی سکته عصب بینایی ناشی از التهاب شرائین نیست؛ بلکه می تواند به یکی ازدلایل زیر باشد:

 

  1. افت فشار خون به اندازه ای که خونرسانی به عصب بینایی کاهش یابد.
  2. افزایش فشار داخل کره چشم
  3. تنگی شرائین
  4. افزایش غلظت خون
  5. کاهش خونرسانی به عصب چشم در قسمت های پشتی کره چشم

یکسری از بیماری ها و اختلالات می تواند زمینه ساز نوع غیرعروقی سکته عصب بینایی باشد.  این ریسک فاکتور ها شامل:

 

  1. فشار خون بالا
  2. بیماری دیابت
  3. سیگار کشیدن
  4. توقف تنفس موقع خواب
  5. بیماری های قلبی
  6. انسداد شرائین
  7. کم خونی یا از دست دادن ناگهانی خون
  8. افت ناگهانی فشار خون
  9. صفت کم خونی سلول داسی شکل
  10. واسکولیت (التهاب عروق خونی)

علامت اصلی نوع غیرعروقی سکته عصب بینایی کاهش یا از بین رفتن بینایی بدون درد در یکی از چشم ها، معمولا پس از بیدار شدن از خواب شبانه یا حتی چرت روزانه است. معتقدند که افت معمول فشار خون در طی خواب به همراه یک یا بیش از یک ریسک فاکتور منجر به وقفه جریان خون عصب بینایی می شود.

لازم به ذکر است که هیچ ارتباطی بین عیوب انکساری فرد ( نزدیک بینی یا دوربینی) و بروز نوع غیرعروقی سکته عصب بینایی وجود ندارد.

برای تشخیص بررسی های زیر را انجام می دهیم.

  • تست حدت (وضوح) بینایی و میدان بینایی ( اندازه گیری هر کونه کاهش دید مرکزی  ومحیطی)
  • معاینه ته چشم پس از گشاد کردن مردمک برای تشخیص آسیب عصب بینایی
  • اندازه گیری فشار خون
  • اندازه گیری تست های خونی ESR ,CRP  و CBC
  • سایر تست های خونی برای ارزیابی دیابت، بیماری های عروقی، کم خونی و کلسترول بالا
  • نمونه برداری (بیوپسی) از رگهای ناحیه گیجگاهی از نظر بررسی وجود التهاب شریان ها
  • فلورسئین آنژیوگرافی رگهای سر که پس از تزریق ماده رنگی داخل رگهای سر عکسبرداری از عروق برای احتمال وقفه خون در رگ ها انجام می شود.

برای درمان نوع غیرعروقی سکته عصب بینایی، بر درمان بیماری های زمینه ای قلبی عروقی یا ریسک فاکتورهایی که به عنوان مسبب یا تشدید کننده نوع غیرعروقی سکته عصب بینایی تمرکز می کنیم. این درمان ها می تواند بیماری را کنترل کرده و از پیشرفت کاهش بینایی بیشتر جلوگیری کند.

درمان نوع عروقی سکته عصب بینایی، در واقع همان درمان آرتریت ژانت سل است. به طور خلاصه، درمان باید تشخیص سریع و دقیق بیماری و بلافاصله شروع درمان اوژانسی با کورتیکواستیروئید باشد. دوز بالای کورتون به مدت دو الی سه هفته داده می شود؛ سپس در طول زمان تدریجا کم می شود؛ اما معمولا برای جلوگیری از کوری لازم است دوز کم آن دبرای باقی عمر استفاده شود. در تمام بیماران نتایج تست های ESR  و CRP  و همچنین علائم بیماری به عنوان راهنمایی برای میزان دوز کورتون است.

یکی از راه های موثر برای جلوگیری از بروز نوع غیرعروقی سکته عصب بینایی کنترل ریسک فاکتورهاست. علاوه بر این افراد با ریسک فاکتور باید قبل از خواب از داروهای پایین آورنده فشار خون یا داروهای اختلال نعوذ خود داری کند. ترکیب این داروها به همراه افت معمول فشار خون حین خواب برای وقفه خونرسانی به عصب چشم کافی است.

برای جلوگیری از بروز نوع عروقی سکته عصب بینایی ادامه مصرف کورتون برای پرهیز از کاهش بیشتر بینایی پیشنهاد می شود. پیگیری ممتمد توسط روماتولوژیست ضروری است.

 

اندوفتالمیت حاد یا عفونت حاد چشم

اندوفتالمیت به معنی عفونت داخل چشم یعنی فضای اتاقک قدامی (حاوی زلالیه) و فضای خلفی (حاوی زجاجیه) به علت تهاجم باکتری ها یا قارچ ها است. به طور مرسوم عفونت ناشی از ویروس ها و انگل ها را به جای اندوفتالمیت، در گروه یوئیت ها (مثلا رتینیت سیتومگالوویروس یا کوریورتینیت توکسوپلاسمایی) تقسیم بندی می کنند.

ندوفتالمیت - عفونت داخل چشم

اغلب موارد اندوفتالمیت، ناشی از باکتری هاست و به صورت حاد بروز می کند. اندوفتالمیت ممکن است حاد و یا مزمن باشد. اندوفتالمیت حاد باکتریایی تهدید کننده بینایی است و لازم است درمان اورژانسی شود. نتیجه درمان هم به بیماری زایی عامل آن و هم به سرعت درمان مناسب بستگی دارد.

در اکثر موارد اندوفتالمیت، عامل عفونت از خارج مثلا متعاقب ضربه های منجر به پارگی یا سوراخ شدن چشم، جراحی های چشمی یا انتشار میکروب از طریق گسترش عفونت قرنیه وارد چشم می شود. در این موارد ممکن است ابتدا زلالیه و سپس زجاجیه درگیر شود. در مواردی نیز عامل عفونت از داخل بدن و از راه خون وارد چشم می شود؛ در این موارد ابتدا بافت مشمیه که پرعروق است، درگیر شده و سپس عفونت به فضای زجاجیه کشیده می شود.

اندوفتالمیت باعث قرمزی و التهاب قسمت سفیدی چشم (صلبیه) می شود. روی لبه پلک ها یا داخل آن ها ترشحات سفید یا زرد رنگی دیده می شود و قرنیه ممکن است رنگ ماتی داشته باشد. همچنین ممکن است لایه ای از سلول های التهابی (هیپوپیون) داخل اتاقک قدامی بین قرنیه و عنبیه چشم رسوب کرده باشد.  اندوفتالمیت معمولا بسیار خطرناک و مهم است و معاینه سریع توسط چشم پزشک و تشخیص و شروع درمان مناسب حائز اهمیت فراوان است.

سایر علائم عبارتند از:درد و قرمزی چشم، کاهش بینایی، ناراحتی هنگام نگاه کردن به نور شدید (فوتوفوبی) که معمولا ناگهانی شروع شده است.

علل حاد اندوفتالمیت ناشی از باکتری های گرم مثبت (یا در موارد کمتری باکتری های گرم منفی) است و اغلب طی ۶ هفته اول پس از جراحی یا ضربه به چشم بروز می کند.

علل مزمن اندوفتالمیت که بیش از ۶ هفته بعد از جراحی یا ضربه ایجاد می شود، ناشی از باکتری های با پیشرفت کند مثل پروپیونی باکتریوم آکنه Propionibacterium acnes یا قارچ هاست.

همچنین عفونت های سیستمیک می توانند از طریق خون به چشم منتقل شوند. در این موارد عامل عفونت معمولا قارچ ها و باکتری های گرم منفی هستند.  بیماران ناتوان، مبتلا به سپتیسمی (وجود باکتری در جریان خون) و بیماران با نقص سیستم ایمنی بخصوص بعد از جراحی مستعد عفونت از داخل بدن هستند. در موارد حاد، درمان اندوفتالمیت اورژانس است و باید هر چه سریع تر انجام شود. تصمیم گیری برای عمل بسته به میزان بینایی است. اگر بینایی خیلی کم باشد، باید تحت عمل عمل جراحی ویترکتومی اورژانس برای خارج کردن بقایای عوامل عفونی و تزریق مستقیم داروهای ضد باکتری و ضد قارچ به داخل چشم قرار بگیرید. در مواردی که بینایی بهتر است، ممکن است فقط تزریق داروهای ضد باکتری یا ضد قارچ به داخل کره چشم کافی باشد. در موارد نادری فقط مصرف قطره های آنتی بیوتیک چشمی کافی است.

پیش آگهی بستگی به علت بیماری، مدت آن و نوع میکروب مسبب عفونت دارد. نتیجه درمان در علل ناشی از ضربه که باکتری های گرم منفی عامل آن است، نامطلوب است. نتیجه در موارد عفونت با باکتری های گرم مثبت بعد از جراحی آب مروارید، بهتر است. بیماران مبتلا به اندوفتالمیت اغلب برای حصول نتایج بهتر نیار به ویزیت های مکرر دارند.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.